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Mamoplastia

Mamoplastia

A cirurgia de implante mamário consiste na colocação de um implante (prótese) de silicone na região da glândula mamária com objetivo de corrigir alterações estéticas.

No Brasil, os últimos dados oficiais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), colhidos pelo Instituto Gallup, apontam a realização de 91.973 cirurgias em 2004. Nos EUA, informações da Sociedade Norte americana de Cirurgia Plástica indicam um aumento de quase 200% no número de cirurgias realizadas em 1997 (101.176 cirurgias) em relação a 2005 (364.610).

Entre as indicações mais comuns merecem destaque as correções de insuficiências de volume (mamas pequenas ou hipomastias), de ausência de glândula mamária (amastias), das assimetrias mamárias (mamas de tamanhos diferentes) e das alterações de flacidez e posição (mamas caídas). Já, em outro contexto, estão indicadas também para a correção estética da retirada da mama decorrente do tratamento de um câncer, queimaduras graves com perda do tecido mamário.

As mamas conhecidas popularmente como seios ou peitos, são a parte anatômica do corpo feminino com a finalidade, pela produção de leite humano para a amamentação e são constituídas de três tipos de tecido: tecido adiposo, tecido conectivo e glândulas mamárias, embriologicamente glândulas sudoríparas modificadas, em maior quantidade nos 30 mm mais próximos à base do mamilo onde a aponeurose, chamada ligamento Cooper, prende a glândula à pele e em conjunto à fáscia profunda do peitoral maior e, no quadrante superior lateral diagonalmente ao esterno em direção à axila, a cauda de Spence, determinam a forma dos seios.

Estão dispostas em par na parede anterior do tórax, assentadas sobre o músculo peitoral maior, limitadas horizontalmente entre a 2ª e a 6ª costela, medialmente às margens laterais do esterno, com graus variáveis de formas, dependentes da cauda de Spencer em torno do leito axilar.

A cauda de Spencer foi a origem da mama no animal primitivo, que antecedeu o mamífero, e que nutria seu filho através de líquido da sudorese secretado pela axila. Por este motivo evolutivo é uma glândula apócrina diferenciada, e sobre o eixo da cauda se formam as extranumerárias.

A estrutura do parênquima mamário varia entre 16 a 20 lobos e cada lobo em vários lóbulos que ramificam em 12 alvéolos – unidades funcionais envoltas por tecidos gordurosos e fibrosos e são modificadas em decorrência de fatores como multiparidade, idade, raça etc.

Entretanto é o acúmulo de tecido adiposo que dá o equilíbrio e a beleza com sensualidade nas diferentes fases da vida reprodutiva, desempenhando importante papel na auto-imagem e na auto-estima.

A distância da parte superior do mamilo e a base do esterno em um seio jovem têm em média 21 cm, medida antropométrica usada para determinar a simetria e a ptose das mamas.

A vascularização arterial da mama é constituída pelo plexo subcutâneo e por três grupos de artérias. Artéria subclávia através da mamária interna que irriga através do plano intercostal, a Artéria axilar com três ramos – artéria subescapular; artéria toracodorsal; artéria toracoacromial e as Artérias intercostais.

A drenagem venosa é constituída pelos sistemas profundo e superficial. O superficial é formado por vasos de pequeno calibre que drenam logo abaixo da fáscia superficial formando uma malha com desembocadura para as veias mamária interna e jugular superficial.

No sistema profundo desembocam em três troncos principais. Ramos perfurantes tributários da veia mamária interna e da veia axilar; Ramos perfurantes tributários das veias intercostais que, juntamente com a veia axilar, constituem o sistema venoso profundo que drena a maior parte do sangue de toda a mama; Ramo venoso vertebral que, juntos às veias intercostais passam pelo círculo menor.

A inervação da porção inferior é dependente dos nervos intercostais, enquanto que na porção superior é dependente das ramificações três e quatro do plexo cervical. Durante os procedimentos cirúrgicos, as manobras conservadoras são de extrema importância, pois os grupos nervosos obedecem à estrita correlação com a glândula mamária.

O sistema de drenagem linfática se diferencia em três planos anatômicos de interesse da mama: drenagem linfática proveniente dos membros superiores; a do plexo superficial ou subareolar e a do plexo profundo ou aponeurótico.

HIPOMASTIA E ANASTIA

O desenvolvimento dos seios está diretamente relacionado aos hormônios estrógeno, que promove o acúmulo de tecido gorduroso e o desenvolvimento dos dutos galactóforos e o lúteo, que promove o desenvolvimento do parênquima mamário.

O corpo pituitário transforma os ovários maduros, estimulando para produzir o hormônio estrogênico e conseqüente desenvolvimento das mamas na fase adulta, e inversamente, no envelhecimento há falta de produção hormonal e involução dos seios.

A propedêutica mamária se baseia em um tripé, formado por: anamnese, exame físico e exames complementares.

A anamnese identifica fatores de risco pessoal e familiares e, inclusive muitas pacientes não se queixam até serem perguntadas especificamente.

O exame físico habitualmente dividido em três partes – inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação –, não pode ser dispensado, mesmo em presença de exames complementares normais. A sensibilidade do exame clínico das mamas é de aproximadamente 54% e a especificidade de 94%. Algumas patologias detectadas ao exame clínico podem não ser observadas na mamografia.

A inspeção estática consiste na observação simples de toda a paciente e as mamas, que deve estar sentada e com os braços ao longo do corpo. O tórax, a assimetria, o contorno, a vascularização, complexo aréola-mamilar, sulco infra-mamário etc.

Na inspeção dinâmica é solicitado que eleve gradualmente os braços para observar assimetrias, retrações etc.

Os exames complementares principais são: mamografia, ecografia e RM.

Desde 1889 que Gersunny * se preocupou com o problema das hipomastias e para tanto utilizou parafina através de injeções subcutâneas em que resultou em complicações graves desde cegueira por embolia da artéria central retiniana, pulmonar e cerebral.

Muitos outros materiais foram utilizados, na tentativa de corrigir as hipomastias, como bolas de vidro, cartilagem bovina, lã de Terylene, Polivinil, Teflon etc. O uso de materiais estranhos ao organismo quase sempre resultavam em extrusão, infecção ou inesteticismo.

Em decorrência dos insucessos freqüentes, em 1945 Berson, 1950 Bames e 1959 Watson, usaram enxertos dermogordurosos da própria paciente, porém houve um alto índice de complicações, com necrose de parte do tecido e absorção intensa, muitas vezes desigual entre as mamas, com perda de forma e simetria.

Por outro lado, os retalhos dermogordurosos locais preconizados por Burian* e por Longacre* são utilizados até hoje, porém o inconveniente é que a grande maioria das pacientes com hipomastias são magras com panículo adiposo escasso.

Rebello e Franco* propuseram retalho do segmento supra-umbilical com o descolamento a partir de incisão submamária, mas o resultado em relação à cicatriz é aparente e, portanto reservado à mamaplastia reparadora após queimaduras ou mastectomias.

Historicamente, o primeiro implante de silicone foi empregado no Japão por Akiyama(), em 1949 e no ocidente, pelos norte-americanos Cronin e Gerow(), em 1962.

Em 1958, Scales propôs uma revisão dos critérios desejáveis para um implante em termos de biocompatibilidade: sem atividade química ou sofrer alterações físicas em contato com o organismo, não ser carcinogênico, não causar reações alérgicas ou inflamatórias.

O silicone líquido foi abandonado quando se verificou que as partículas poderiam migrar em direção aos linfonodos regionais e a outros órgãos como pulmão e o fígado.

Em 1963, Cronin e Gerow() apresentaram um novo modelo de prótese mamária que consistia em uma bolsa de silicone de paredes finas contendo gel de silicone em seu interior. A ausência de reações orgânica e a consistência macia semelhante ao tecido mamário tornaram este tipo de prótese o mais usado em todo o mundo.

Ashley em 1970, apresenta um novo tipo de prótese mamária constituído de bolsa de silicone recoberta por uma fina camada de poliuretano. Atualmente vários tipos e formas de prótese, inclusive infláveis e de conteúdo salino.

Quanto a incisões para o implante da prótese de mama, a localizada no sulco submamário inicialmente proposta foi em decorrência da simplicidade do acesso, posteriormente alguns autores sugeriram incluir as próteses por incisões peri - areolares e trans-areolares que secciona a papila ao meio. Agris e outros autores preconizaram incisão axilar de 4 a 5 cm de comprimento, através da qual um dissector especial preparava a loja de inclusão. Esta via axilar é também utilizada com o auxílio da vídeoendoscopia. Planas propôs o acesso através da via abdominal.

A mamaplastia de aumento por implante de prótese é uma das mais freqüentes cirurgias plásticas realizadas na atualidade. Considera-se tal procedimento como de fácil realização e com alto grau de satisfação pelo cirurgião e pela paciente.

A cirurgia para aumento mamário estatisticamente é o segundo procedimento mais realizado pelos cirurgiões plásticos, sendo superada apenas pela cirurgia de lipoaspiração.

Tradicionalmente é vista como um procedimento simples, rápido e de alta satisfação para as pacientes, com uma percentagem bastante baixa de complicações e revisões cirúrgicas.

Com um número cada vez maior de tal procedimento, temos visto deformidades após implante, consideradas inexpressivas, mas que representam descontentamento das pacientes, tais como: visibilidade dos contornos das próteses, palpabilidade em toda a sua circunferência, atrofia do tecido mamário importante, mal posicionamento, projeção exagerada do pólo superior, deformidade em dupla bolha ("double-bubble"), ondulações na superfície cutânea ("rippling"), sem falar em contraturas de todos os graus.

As técnicas tradicionalmente utilizadas para colocação de próteses mamárias apresentam inúmeros inconvenientes, dependente do tipo de mama e da qualidade do tecido mamário, influenciando o resultado em longo prazo.

Apesar da técnica de colocação de prótese retro mamária ser bastante simples e utilizada pela maioria dos cirurgiões, a possibilidade de visibilidade do implante, assim como rugas visíveis na pele, conhecida como "rippling" e ptose após alguns meses, dependendo da flacidez da pele e do tecido mamário escasso, são algumas das possíveis deformidades da utilização de tal plano.

Próteses colocadas em plano submuscular total (retro peitoral) apresentam alguns inconvenientes. Apesar de tal plano obter uma melhor cobertura, existe a possibilidade de deslocamento da prótese superior ou lateralmente, assim como a formação de deformidades no pólo inferior como a descrita em dupla bolha ("double-bubble").

Trabalho comparativo entre subglandular e subpeitoral 100 pac cada grupo entre 1993 e 2002, mostrou maior complicação de contratura capsular, implante visível e palpável, ondulações irregulares e ptose em loja subglandular enquanto na subpeitoral houve um variável grau de contratura muscular induzindo deformidades de mal posicionamento da prótese ocasionando distorção, assimetria e deformidade no contorno com alta incidência de deslocamento da prótese para cima.

Tebbetts descreveu uma nova possibilidade em termos de plano para a colocação do implante, o qual denominou de duplo plano ("dual plane"). A prótese ficaria atrás, parcialmente, do parênquima mamário e do músculo peitoral maior (em dois planos simultaneamente). O parênquima mamário é descolado do músculo peitoral em maior ou menor extensão, dependendo do tipo de mama, permitindo uma mudança na dinâmica entre a prótese e a glândula.

Tal técnica tem como objetivo reunir as vantagens de cada tipo de plano possível para o implante (retro-mamário e retro-peitoral) possibilitando um formato mais natural e sem as complicações inerentes de cada plano, submuscular total ou subglandular, em particular.